Monika Brüning

Statement zur Krankheitsvermeidung von Diabetes

Das deutsche Gesundheitswesen steht in den kommenden Jahren und Jahrzehnten vor großen Herausforderungen in den Bereichen Kuration, Rehabilitation und Pflege. Ursache sind zum einen der demographische Wandel, der zu einem immer höheren Versorgungsbedarf einer älter werdenden Bevölkerung führt, und zweitens der medizinisch-technische Fortschritt, der immer neue und innovative Behandlungsmethoden beziehungsweise Medikamente hervorbringt, die gleichzeitig aber kostenintensiv sind.

Um die Herausforderungen des Gesundheitswesens im 21. Jahrhundert zu bestehen, ist eine Stärkung von Gesundheitsförderung und Prävention unabdingbar. Wie müssen Prävention zur vierten Säule unseres Gesundheitssystems machen, neben Kuration, Rehabilitation und Pflege. Denn durch verstärkte Investition in mittel- und langfristige Prävention lässt sich eine deutliche Steigerung der Lebensqualität erreichen. Außerdem können künftige weitere Gesundheitsausgaben theoretisch vermieden werden. Allerdings ist durchaus umstritten, in welchem finanziellen Rahmen wir uns damit bewegen. Die oft in die Diskussion gebrachten 25-30% erscheinen mir doch ein wenig hoch.

Künftige Gesundheitskosten können jedenfalls nur dann vermieden und in ihrer Entstehung begrenzt werden, wenn die Prävention umfassend gestärkt wird. Im Unterschied zur sogenannten Kuration, die sich mit der Behandlung schon eingetretener Krankheiten befasst, kann mit Hilfe präventiver Maßnahmen das Auftreten von Krankheiten verhindert, verzögert oder früher erkannt werden. Dazu gehören bspw. Maßnahmen zur Vermeidung von Krankheiten (sog. Primärprävention), die Früherkennung (sog. Sekundärprävention) und die Unterstützung und Hilfe zur Vermeidung der Verschlechterung oder des Wiederauftretens von Krankheiten (sog. Tertiärprävention).

Es besteht grundsätzlich partei- und fraktionsübergreifend Einigkeit, dass es zwingend erforderlich ist, der Prävention einen neuen, zentralen Stellenwert einzuräumen. Anlässlich der 2./3. Lesung des GKV-Modernisierungsgesetzes hat der Deutsche Bundestag mit den Stimmen der Fraktionen von SPD, CDU/CSU und Bündnis 90/Die Grünen einen Entschließungsantrag verabschiedet, der die Vorlage eines gemeinsamen Entwurfs eines Präventionsgesetzes innerhalb von einem Jahr vorsieht.

Die Union hat erste Gespräche mit der Bundesregierung und den Koalitionsfraktionen geführt, um gemeinsam Eckpunkte für ein Präventionsgesetz zu erarbeiten. Wir hoffen, bis Ende 2004 ein Präventionsgesetz verabschiedet zu haben.

Seit langem ist Prävention für uns ein wichtiges Ziel. Die Union war es, die in ihrem Antrag “Prävention umfassend stärken” vom Frühjahr 2002 auf die Bedeutung der Prävention für die Bewältigung der Herausforderungen des Gesundheitswesens im 21. Jahrhundert hingewiesen hat.

Bereits im Juli 2001 hat die von Ulf Fink geleitete Reformkommission “Humane Dienste” der CDU als Zwischenergebnis ihrer Reformüberlegungen ein “umfassendes, ressortübergreifendes Aktionsprogramm Prävention”, darüber hinaus “die Schaffung eines eigenständigen Bundes-Präventionsgesetzes” und “die Gleichstellung von Prävention und Rehabilitation mit der Kuration” gefordert.

Auch die CSU hat in ihrem Programm “Gesundheitspolitik für das neue Jahrhundert” vom August 2001 einen wesentlichen strukturellen Mangel unseres Gesundheitssystems in der unzureichenden Gewichtung der Prävention und der Überbetonung der Kuration erkannt. In ihrem Positionspapier zur Zukunft der gesetzlichen Krankenversicherung vom Januar 2002 sah die CSU in der Prävention die erste von insgesamt vier tragenden Säulen für eine grundlegende Gesundheitsreform.

Was soll das Präventionsgesetz regeln? Im Entschließungsantrag sind einige Rahmenkriterien enthalten: Das Gesetz soll Prävention definieren, das Bewusstsein für die Notwendigkeit der Prävention schärfen sowie den Qualitätsstandard und dessen Sicherung beschreiben. Das Gesetz soll außerdem sozialen, regionalen und zielgruppenspezifischen Erfordernissen Rechnung tragen.

Besondere Bedeutung wird in Zukunft der Primärprävention zukommen. Die Stärkung der Primärprävention geht indes über die klassische Aufgabenstellung der gesetzlichen Krankenversicherung hinaus. Deshalb sind auch andere Sozialversicherungsträger, Arbeitgeber sowie Bund, Länder und Gemeinden und nicht zuletzt der Einzelne selbst aufgefordert, Maßnahmen zu ergreifen. Mittel- und langfristige Erfolge bei der Begrenzung der Gesundheitsausgaben sind aber nur dann zu erreichen, wenn die Maßnahmen koordiniert und aufeinander abgestimmt sind.

Außerdem muss klar sein, wohin wir mit unseren Präventionsanstrengungen wollen. Wir müssen uns gemeinsame Präventionsziele setzen. Denkbar sind viele gesundheitspolitische Zielsetzungen, die im Rahmen der Primärprävention realisiert werden können. Pro Jahr gibt es 24.000 Neuerkrankungen von Schlaganfallpatienten. 50% der Schülerinnen und Schüler leiden bereits heute an Übergewicht, Haltungsschäden und Koordinationsproblemen. Pro Jahr gibt es in Deutschland ca. 300.000 Herzinfarkte. Rund 3 Mrd. Euro geben wir allein jährlich dafür aus, um mit den Folgen des Herzinfarktes fertig zu werden. Da nicht alle Bedarfe gleichzeitig angegangen werden können, muss sich Prävention an konzertierten Gesundheitszielen orientieren.

Wichtig ist auch zu klären, welche Zielgruppe wir vorrangig mit dem Präventionsgesetz erreichen wollen. Mir scheint der Setting-Ansatz, der auf soziale Lebensumfelder abstellt erfolgversprechend. Im Übrigen machen die zuvor erwähnten Beispiele deutlich, dass Ansatzpunkte für die Prävention in unterschiedlichen sozialen Lebenswelten zu suchen sind. Besonders sozial Schwache müssen durch eine Präventionsstrategie angesprochen werden. Studien belegen, dass sie generell zu Fehlernährung, Sucht und Bewegungsmangel neigen. Die Volkskrankheiten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen und auch Diabetes sind damit vorgezeichnet. Bei der Umgestaltung der Lebensgewohnheiten kommt der Arbeit, der Familie, der Schule, dem Verein und dem Wohnumfeld eine besondere Bedeutung zu. In diesen Lebensumfeldern muss eine Präventionskultur etabliert werden.

Weitere Maßnahmen sollten Kampagnen zu zentralen Themen und Modellversuche zu erfolgversprechenden Präventionsansätzen sein. Gleichzeitig muss auch die Forschung zur Prävention intensiviert werden.

Welcher institutionelle Rahmen ist nun erforderlich, um diese Ziele zu verwirklichen? Aus Sicht der Union ist Prävention nicht allein Aufgabe der Krankenkassen, sondern eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Deshalb sind neben den Sozialversicherungsträgern auch Bund, Länder und Gemeinden in der Verantwortung. Da der Bund aufgrund des förderalen Prinzips nicht in die Kompetenzen von Ländern und Gemeinden eingreifen kann, ist für ein abgestimmtes und koordiniertes Vorgehen aller Entscheidungsträger ein gemeinsames Gremium erforderlich. Hier müssen sich die Beteiligten auf Prioritäten, gemeinsame Ziele und Aktionen verständigen.

Dazu ist allerdings auf Länder- und kommunaler Ebene ein verändertes Verständnis von Gesundheitspolitik erforderlich, das im Rahmen eines integrierten und ressortübergreifenden Managements Ressourcen und präventive Aktivitäten bündelt und bislang ungenutzte Potentiale ausschöpfen hilft. Vor allen Dingen der öffentliche Gesundheitsdienst der Länder muss in die Lage versetzt werden, im Rahmen von präventiven und gesundheitsfördernden Gemeinschaftsaktivitäten mit anderen Akteuren zu kooperieren, um seine originäre Aufgabe - der Erreichung sozial benachteiligter Zielgruppen - in den Kommunen nachzukommen.

Gesundheit muss auch im Bildungsauftrag der allgemeinbildenden Schulen stärker verankert werden. Darüber hinaus sind vor allem die Rahmenbedingungen für eine insgesamt gesundheitsförderliche Schuld- und Kindergartenentwicklung zu schaffen.

Welche gesundheitspolitischen (gemeinschaftlichen) Zielsetzungen in erster Linie angegangen werden sollten, sollte auf Bundesebene definiert werden. Dazu sollte eine Bundesstiftung gegründet werden. Organstruktur, Mitgliederstruktur, Finanzierung und Zuständigkeiten werden zwischen den Krankenkassen, Regierung und Opposition. Das Ziel der Stiftung soll sein, die verschiedenen Präventionsbegriffe zu vereinheitlichen, Präventionsziele festzulegen und die geeigneten Maßnahmen festzulegen, mit denen die Ziele erreicht werden können.

In die Arbeit der Stiftung sollten Selbstverwaltung, Leistungserbringer, Sozialversicherungsträger, Arbeitgeber, Gewerkschaften, Kommunale Spitzenverbände, Öffentlicher Gesundheitsdienst einbezogen werden.

Die finanziellen Mittel der Stiftung müssen gemeinschaftlich von den am Gesundheitssystem Beteiligten erbracht werden. Finanziell unterstützt werden nur Projekte und Kampagnen mit einem übergreifenden, gemeinschaftlichen Ansatz. Bestehende Präventionsmaßnahmen wie die betriebliche Gesundheitsförderung sollen, so fordern wir es, unangetastet bleiben.

Zentrale Aufgabe ist für den Bund innerhalb seiner gesetzgeberischen Kompetenzen eine Verzahnung und Harmonisierung der unterschiedlichen Präventionsbegriffe in den verschiedenen Sozialgesetzbüchern herbeizuführen. Bei der gesetzlichen Verzahnung, Bündelung und Neuregelung der Prävention sollte gleichzeitig die Gleichstellung von Prävention und Rehabilitation mit der Kuration herbeigeführt werden.

Eine ökonomische Bewertung präventivmedizinischer Ansätze vor dem Hintergrund einer gerechten Verteilung von Gesundheitsleistungen ist wünschenswert. Ziel sollte es dabei sein, den Nachweis für eine rationale und effiziente Mittelverwendung zu erbringen und gegebenenfalls ein ineffizientes Konzept aufzugeben. Auch müssen, ähnlich wie in den übrigen Säulen des Gesundheitswesens, klare Qualitätsvorgaben erarbeitet werden, um einzelne Projekte zu evaluieren.

Ohne das Zutun eines jeden einzelnen jedoch bleiben alle Ansätze einer Präventionspolitik im Sande stecken. Schutz, Förderung, Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit sind zugleich eine gemeinschaftliche und eine individuelle Aufgabe. Kein Gesundheitswesen in der Welt kann darauf verzichten, dass sich der Versicherte auch selbst um seine Gesundheit bemüht. Großes Gewicht kommt daher der Verhaltensprävention zu. Ein verhaltenspräventiver Ansatz kann nur dann Erfolg haben, wenn Anreize für eine gesundheitsbewusste Lebensführung gesetzt werden. Eine EMNID-Umfrage aus dem Jahr 2002 hat ergeben, dass die Deutschen mehrheitlich gesünder leben würden, mehr Sport trieben und auf ihre Ernährung achteten, wenn dies von der Kasse belohnt würde. Hierzu hat das GKV-Modernisierungsgesetz mit der Schaffung von Boni im Rahmen des § 65a SGB V einen ersten Schritt getan. Es ist zu prüfen, inwieweit diese Bonusprogramme für Präventionsmaßnahmen im Bereich Ernährung und Bewegung erfolgreich sind.

Welche Möglichkeiten bietet ein Präventionsgesetz bezogen auf Diabetes? Die Stoffwechselerkrankung Typ 2 Diabetes entsteht im wesentlichen - neben Erbfaktoren - durch Überernährung und Bewegungsmangel. Die Krankheit Folgeerkrankungen wie Bluthochdruck, Herz-Kreislauferkrankungen, Herzinfarkt, Amputationen oder sogar Erblindung sind auf dem Vormarsch. In den letzten 20 Jahren hat sich die Zahl der Diabetiker nach Angaben der Bayer Health Care AG fast verdoppelt. Derzeit sind rund 5,7 Millionen Menschen in wegen Diabetes in ärztlicher Behandlung. Die Dunkelziffer wird auf weitere zwei Millionen Betroffene geschätzt. Die Weltgesundheitsorganisation WHO schätzt, dass sich diese Zahlen bis 2050 noch einmal verdoppeln könnten. Hier müssen wir eingreifen und den Trend unterbrechen.

Der Prävention kommt eine zentrale Bedeutung zu. Mit der Aktion gesundheitsziele.de hat die Regierung einen Schritt in die richtige Richtung gemacht, darf aber nun nicht stehen bleiben. Zurzeit dümpelt nach einer Einschätzung das Projekt ein wenig vor sich her.

Die Senkung des Erkrankungsrisikos, die Früherkennung und -behandlung von Diabetes 2 gehörte zu den im Rahmen von gesundheitsziele.de vereinbarten Zielen. Drei Aktionsfelder waren benannt worden: Primärprävention, Sekundärprävention und Krankenbehandlung bzw. Rehabilitation. Zum Ziel der Primärprävention gehört die Schärfung des öffentlichen Bewusstseins für die ernährungs- und verhaltensbedingten Risiken und die Schaffung von gesundheitsfördernden Strukturen und Rahmenbedingungen. Die Öffentlichkeit kann etwa durch eine breit angelegte Kampagne für eine gesunde Lebensweise motiviert werden. Individuelle Angebote an Personen mit hohem Risiko zur Entwicklung von Diabetes müssen ergänzend hinzutreten.

Bei der Sekundärprävention geht es darum, die Krankheit häufiger in einem Stadium zu diagnostizieren, in dem noch keine Folgeerkrankungen eingetreten sind.

Bei der Tertiärprävention, d.h. bei der Unterstützung und Hilfe zur Vermeidung der Verschlechterung der Krankheit muss es das Ziel sein, die Lebensqualität der Menschen zu erhöhen. Folgeprobleme und Komplikationen sind zu verringern. Hierfür ist es wichtig, dass die Diabetiker zum Krankheitsselbstmanagement in der Lage sind und aktuelles und umfassendes Wissen über ihre Krankheit besitzen. Um eine regelmäßige Betreuung und Ansprache zu sichern, muss eine wohnortnahe Versorgung gewährleisten sein. Zielführend ist nur eine Behandlung, die sektorenübergreifend, am Krankheitsbild ausgerichtet, erfolgt.

Wie auch bei anderen chronischen Erkrankungen ist es wichtig, dass psychosoziale Elemente in den Ansatz einbezogen werden. Z.B. sollten adipöse Diabeteskranke zur Gewichtsreduktion, zur Ernährungsumstellung und zu mehr Bewegung motiviert werden.

Wer soll die Maßnahmen durchführen? Hier ist unser Votum klar: soweit wie möglich sollten die Aktionen regional verankert sein, ergänzt durch breit angelegte, zentrale organisierte Kampagnen, dort, wo sie sinnvoll erscheinen. Es muss allerdings eine sinnvolle Vernetzung der Projekte untereinander geben. Es macht beispielsweise wenig Sinn, eine Kita zu fördern, die ihren Kindern gesunde Ernährung nahe bringt, wenn die Aktion dann nach Verlassen der Kita bricht. Hier werden Möglichkeiten für eine nachhaltige Verhaltensänderung vergeben. Beispielsweise sollte die Aktion in einer Schule in der Nähe ausgeweitet werden.

Wichtig ist bei allen Aktionen, dass wir sie bündeln und koordinieren und auf gemeinsame Ziele hin ausrichten. Nur dann können die Möglichkeiten, die die Prävention bietet, voll ausgeschöpft werden. Und nur so kommen erreichen wir das Ziel, möglichst vielen Menschen möglichst lange ein größtmögliches Maß an Gesundheit und damit Lebensqualität zu ermöglichen. Ich möchte schließen mit einem Zitat von Gerhard Uhlenbruck: Gesundheit ist die Summe aller Krankheiten, die man nicht hat, und im Sinne des Präventionsgedankens hinzufügen: weil man sie vermeidet.