Monika Brüning

Rede zur Gesundheitsreform

Sehr geehrter Herr Präsident Mägdefrau,
sehr geehrter Herr Professor Wasem,
meine sehr verehrten Damen und Herren,

ich danke Ihnen für die Einladung und den freundlichen Empfang. Ich freue mich, einmal wieder unter Kollegen zu sein und mit Ihnen über die aktuelle Situation im Krankenhausbereich nach der Gesundheitsreform zu diskutieren.

Unser Gesundheitssystem wird von zwei Säulen getragen: Effizienz und Qualität der Patientenversorgung. Bei beiden waren umgehende Reparaturarbeiten erforderlich. Denn nur wenn beide Säulen gleichermaßen solide sind, ist das System im Gleichgewicht. Dabei befinden sie sich durchaus in einem Spannungsverhältnis, das es auszutarieren gilt. Eine reine Kostenkontrolle droht, die Qualität zu beeinträchtigen. Bei der Sicherung einer hochwertigen Patientenversorgung muss daher die medizinische Relevanz oder die Qualität der medizinischen Maßnahmen im Vordergrund stehen. Die humane Dimension darf uns nicht aus dem Blick geraten! Dies entspricht auch den Wünschen der Patienten, für die nach den Ergebnissen des Juni-”Gesundheitsmonitor” der Bertelsmann-Stiftung nicht die Kosten ihrer Behandlung im Vordergrund stehen, sondern die Unterschiede bei der Qualität der Versorgung.

Wir als Gesetzgeber können dabei nicht auf dem jetzigen Stand der Reformen verharren. Mit dem jetzt im Bundestag verabschiedeten Gesundheitskompromiss haben wir uns nur eine wichtige Schonfrist verschafft, bevor wir mit vollem Elan die Rahmenbedingungen zu schaffen, mit denen die strukturellen Defizite dauerhaft behoben werden können. Denn allen ist klar: die Reform des Gesundheitswesens ist eine kontinuierliche Aufgabe. Die nun gewonnene, kurzfristige Verlässlichkeit im System müssen wir nutzen, um wohlüberlegt, in Abstimmung mit allen Beteiligten und mit Langzeitperspektive die Grundlagen unseres Gesundheitssystems zu überdenken.

Das Bemühen um eine gute Qualität der medizinischen Leistungen im Gesundheitswesen und insbesondere im Krankenhaus gewinnt durch die veränderten Rahmenbedingungen, vor allem durch die zunehmende Verknappung wirtschaftlicher Ressourcen und den politisch gewollten Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern immer mehr an Bedeutung.
In diesem Rahmen stehen für die Krankenhäuser bis 2007 wichtige Veränderungen an. Zu nennen sind die flächendeckende Einführung von DRGs zum 1.1.2004 mit Konvergenzphase bis 1.1.2007, Teilöffnung für die ambulante Behandlung, Weiterentwicklung der integrierten Versorgung, verbindliche Einführung von Qualitätsberichten ab 2005, stärkere Einbindung des mündigen und selbstverantwortlichen Patienten, mehr Wettbewerb im System.

Zur Beurteilung der Qualität der Patientenversorgung bedarf es der Berücksichtigung der drei Dimensionen des Qualitätsbegriffs: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, wenngleich für den Patienten natürlich der Ausgang seines Krankenhausaufenthaltes von zentraler Bedeutung ist. Seit der Novellierung des SGB V (§ 135 a) befinden sich moderne Qualitätsmanagementsysteme zur Erfassung der Ergebnisqualität im Aufbau. Dabei steht natürlich die Qualitätsmessung vor Schwierigkeiten. Beispielsweise läßt sich der Wert einer Behandlungsmethode nicht monokausal an der objektiven Wirksamkeit (evidence-based medicine) festmachen. Sie hängt auch von der Compliance des Patienten und der Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung (z.B. Placebo-Effekt) ab.

Ich kann Sie beruhigen, ich werde mich jetzt nicht mit den Vor- und Nachteilen einzelner Qualitätsmanagementsysteme befassen, wenngleich ich als Qualitätsmanagerin auch dies durchaus spannend fände. Grundlegende Probleme wie Unschärfen bei der Datenerhebung aufgrund von Dokumentationsfehlern oder die oft nur unzureichende Zeit der Ärzte, um eine sorgfältige, tätigkeitsnahe Dokumentation zu betreiben, sind uns allen bekannt. Ich möchte nur unterstreichen, dass wir im Bereich des Qualitätsmanagements zusätzliche und präzisere evidenzbasierte Leitlinien entwickeln müssen, um eine bedarfsgerechte und dem neuesten Stand der Medizin entsprechende Versorgung zu sichern.

Dabei müssen wir jedoch unter Effizienzgesichtspunkten darauf achten, dass die Dokumentation zur Qualitätssicherung nicht ausufert, sondern auf das erforderliche Maß beschränkt wird. Bürokratische Auswüchse müssen dringend verringert werden. Ärzte und Pflegepersonal müssen sich wieder umfassender auf ihre eigentliche Aufgabe, die Patientenversorgung, konzentrieren können. Sinnlose Bürokratie muss abgebaut werden. Dokumentation macht nur dann Sinn, wenn sie zielgerichtet und valide ist. Die Begrenzung der Qualitätssicherung auf fachgebietsspezifische Dokumentationen und den Verzicht auf die bisherige umfangreiche Basisdokumentation im Bereich der ambulanten Operationen, die ab 1. Januar 2004 durchgeführt werden, halte ich für einen sinnvollen Schritt.
Was bedeutet nun Qualität der Patientenversorgung? Der Patient steht im Mittelpunkt unseres Gesundheitssystems und an ihm orientiert sich das System. Daher muß Qualität sich zukünftig noch stärker an den Ansprüchen der Patienten ausrichten. Denn ihre Zufriedenheit und ihre Lebensqualität sind heute neben den “medizinischen” Ergebnissen zunehmend wichtige Qualitätsaspekte. Die Patienten hinterfragen immer häufiger und intensiver die Leistungen und Ergebnisse der Behandlung und erwarten, informiert zu werden, um selbstverantwortlich entscheiden zu können.

Es müssen ihnen daher die erforderlichen Informationen in verständlicher Form zur Verfügung gestellt werden, auf deren Grundlage sie Entscheidungen fällen können. Dies ist auch im Sinne einer erfolgreichen Behandlung sinnvoll, für die der Patientenbeitrag von zentraler Bedeutung ist. Die ab 2005 für die Krankenhäuser im Fallpauschalengesetz vorgeschriebenen Qualitätsberichte stellen die Einrichtungen dabei vor neue Aufgaben. Die Patienten wollen nämlich wissen, was sie erwartet, wenn sie sich für ein bestimmtes Krankenhaus entscheiden. Sie fragen sich, wie lange sie warten müssen, bis die Krankenschwester nach dem Klingeln erscheint, wie viele Patienten von wie vielen Ärzten betreut werden, welchen Erfahrungshintergrund die behandelnden Ärzte haben, wie viel Zeit sie sich für die Visite nehmen, wie hoch die Sterberate in dem in Frage stehenden Krankenhaus ist. Auf der Grundlage der - auch im Internet - veröffentlichten Berichte dürfen die Krankenkassen dann auch die Versicherten vergleichend über Krankenhäuser informieren. Und sie dürfen auch Empfehlungen aussprechen. Der Zuspruch der Bevölkerung zu diesen Maßnahmen ist groß. Immerhin 74 % wünschen sich dem Gesundheitsmonitor der Bertelsmann-Stiftung zufolge, solche Empfehlungen.

Die Transparenz ist natürlich auch erforderlich, um die von Leistungserbringerseite erhobene Forderung nach einer leistungsgerechten und qualitätsorientierten Vergütung erfüllen zu können. Es ist nicht ausreichend, sich an dem billigsten Anbieter zu orientieren. Die erbrachten Leistungen müssen auch dem anerkannten Stand der Medizin entsprechen. Es muss dafür Sorge getragen werden, dass die neuen Erkenntnisse möglichst zeitnah in die Behandlung Eingang finden.

Da die Qualität der Patientenversorgung sich nicht in der Qualität der medizinischen Versorgung erschöpft, werden die Krankenhäuser mit weiteren Faktoren nach außen treten müssen.

Wichtig ist vor allem ein hoher Motivationsgrad der Mitarbeiter. Dies ist insbesondere erforderlich, wenn es gelingen soll, Qualität und Effizienz der Versorgung zu verbinden und entsprechende Veränderungen herbeizuführen. Veränderungen der Abläufe dürfen auf keinen Fall oktroyiert werden. Denn sonst scheitern noch so gut gemeinte und sinnvolle Ansätze. Vielmehr ist es wichtig, die beteiligten Berufsgruppen und Einzelpersonen, sinnbildlich gesprochen, dort abzuholen, wo sie stehen, und mit ihnen gemeinsam Veränderungen zu erarbeiten. Es sollten kontinuierlich die Erfahrungen aller an der Patientenversorgung beteiligten Gruppen entsprechend dem Dreierschritt des problemorientierten Qualitätsmanagements: Beobachten, Bewerten und Verbessern einbezogen werden. Denn schließlich müssen Maßnahmen, damit sie angewendet werden und greifen, von denjenigen, die sie umsetzen sollen, akzeptiert werden. Das gilt gerade für die Konzeption, Planung und Anwendung im Routinebetrieb. Liebgewonnene oder automatisierte Abläufe lassen sich nur schwer ändern, wenn sie nicht stimmig sind.

Ein weiteres Kriterium für die Qualität der Patientenversorgung ist die Güte des Essens. Immer mehr Krankenhäuser gehen auf Bio-Kurs. Dies bringt ihnen bei den Patienten einen Imagegewinn, wenn diese erfahren, dass auf eine gesunde und bekömmliche Ernährung der Patienten Wert gelegt wird. Die häufig ins Feld geführten höheren Kosten können übrigens, so zeigt die Erfahrung, weitgehend vermieden werden. Auch großküchengerechte Angebote existieren mittlerweile vielerorts. Je breiter die Auswahlmöglichkeit zwischen verschiedenen Ernährungsmodellen, je besser also die Abstimmung auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten, umso besser kann seine Heilung unterstützt werden.

Aber nicht nur für das leibliche Wohl der Patienten muss gut gesorgt werden. Dasselbe gilt für das räumliche Umfeld im Krankenhaus. Auch wenn die Liegezeit von heute knapp 9 Tagen weiter verkürzt wird, sollte der Patient sich im Krankenhaus wohl fühlen. Dafür muss er einen wohnlichen Ort vorfinden. Helle, freundliche Farben im Gang und in den Zimmern, Pflanzen soweit es möglich ist und eine übersichtliche Gestaltung des Gebäudes statt nüchterner, schneeweißer Wände und langer Flure sollte das Ziel sein.

Ein vierter Punkt ist die Seele des Patienten. Die Mitarbeiter, Ärzte, Schwestern, Pfleger, müssen Zeit für die Patienten haben. In einer neuen, ungewohnten Umgebung ist jeder froh, sich nicht allein und verlassen zu fühlen, sondern Zuspruch zu erhalten, nicht nur von Seiten der Mitpatienten. Durch die Einführung der DRGs werden natürlich zukünftig bezüglich der Patientenbetreuung deutlich höhere Anforderungen an Mensch und Material gestellt. Das Krankenhaus darf sich aber nicht zu einem Ort entwickeln, wo Menschen “durchgeschleust” werden.

Insbesondere die Sozialdienste der Krankenhäuser sind hierbei gefragt. Es besteht nämlich durchaus die Gefahr, dass den individuellen Bedürfnissen der Patienten nicht mehr genügend Raum gegeben werden kann, dass die zielgerichtete und bedürfnisorientierte Beratung leidet, dass geeignete Maßnahmen nicht rechtzeitig beantragt oder eingeleitet werden. Ich teile vor diesem Hintergrund die Aussage mancher Krankenhausmanager, dass zukünftig eine effiziente Sozialarbeit für viele Krankenhäuser ähnliche Bedeutung erlangen könnte, wie ein effizientes Medizincontrolling. Sie wird immer wichtiger werden, wenn es gilt, Liegezeiten kurz zu halten, den Patient bald in andere Versorgungssysteme zu verlegen, alternative Kostenträgerzuständigkeiten zu generieren oder Akutpatienten bei kurzer Verweildauer gut über die Möglichkeiten einer Weiterbehandlung zu beraten.

Die erwähnten Veränderungen zur Qualitätssteigerung werden letztlich nur dann erfolgreich eingeführt werden können, wenn jeder einzelne Mitarbeiter im Krankenhaus rechtzeitig und frühzeitig informiert wird und in den Entscheidungsprozess eingebunden ist. Denn alle zusammen bilden das Team, das zum Wohle des Patienten zusammenarbeitet. Jedes Teammitglied muss mitdenken können und wollen, sich verantwortlich für seinen Teil fühlen und das Gesamte im Blick haben. Jeder hat dabei notwendigerweise einen anderen Blickwinkel auf die Patientenversorgung. Und nur wenn alle diese einzelnen Puzzleteile zusammengefügt werden, entsteht das vollständige Bild, auf dessen Grundlage umfassende und nachhaltige Verbesserungen vorgenommen werden können. Gerade wenn man sich im Spannungsfeld zwischen Ökonomie und Medizin bewegt, ist dies wichtig. Denn eines der größten Hindernisse für die Implementierung von effizienzerhöhenden Maßnahmen ist die fehlende Akzeptanz durch die betroffenen Berufsgruppen.

Außerdem sind die Erfahrungen jedes Mitarbeiters eine wichtige Ressource, um Kostenfaktoren zu reduzieren, d.h. die Effizienz der Patientenversorgung zu steigern. Effizienz bedeutet eine auslastende Nutzung der bestehenden Ressourcen unter Kosten-Nutzen-Gesichtspunkten. Wie kann ich besser erfahren, wo Kosten entstehen, als wenn ich die Mitarbeiter befrage? Wenn, wie geschehen, ein großes deutsches Krankenhaus einer Unternehmensberatung noch nicht einmal sagen kann, wie viele Mitarbeiter beschäftigt werden, dann überrascht mich nicht, dass an zahlreichen weiteren Stellen kostenintensive Unkenntnis herrschte.

Um die darlegte hohe Qualität der Arbeit auf möglichst wirtschaftliche Weise zu erbringen, muss auch Klarheit herrschen über die zur Verfügung stehenden festen und freien Mittel. Es bedarf beispielsweise einer genauen Kenntnis des Geräteparks. Die Aufstellung muss nach Verwendungszweck erfolgen und muss klare Kriterien für den Ersatz von Geräten enthalten. In diesem Zusammenhang ist der Ausbau der integrierten Versorgung ein wichtiger Schritt. Sie ermöglicht die Nutzung von Ressourcenreserven. Wenn ich etwa den Patienten im Krankenhaus nicht bereits um 7 h morgens zur Computertomographie schicken möchte, kann ich in dieser Zeit Patienten von draußen untersuchen lassen. Gleichzeitig muss dafür Sorge getragen werden, dass die Notfallverfügbarkeit gewährleistet ist. Dies stellt im Sinne einer optimalen Auslastung des Geräteparks neue Anforderungen an das Ressourcenmanagement.

Auch die mit der Gesundheitsreform ermöglichte Teilöffnung von Krankenhäusern zur ambulanten Versorgung bei bestimmten Indikationen, hochspezialisierten Leistungen, schwerwiegenden Erkrankungen im Rahmen von strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) sowie bei festgestellter fachärztlicher Unterversorgung birgt die Chance auf eine verbesserte Behandlung der Patienten und eine Erschließung bisher nicht genutzter Effizienzressourcen.

Insgesamt müssen die starren Sektorengrenzen dringend überwunden werden. In ihnen liegt eine wesentliche Ursache für die ineffiziente Versorgung! Auch die Bewertung der Qualität kann nicht an den Sektorengrenzen ausgerichtet werden, sondern macht nur übergreifend, entlang der Versorgungskette Sinn. Dies umso mehr im Hinblick auf die Einführung der DRGs. Denn die zu erwartende Verkürzung der Liegezeiten erschwert tragfähige Aussagen über die Qualität der Krankenhausbehandlung. Vielfach werden, wie im Fall der Kataraktoperationen, Folgen und Erfolge der Behandlung erst Wochen nach dem Verlassen des Krankenhauses festgestellt. Hier bedarf es gesetzlicher Regelungen, die den erforderlichen Schutz der persönlichen Daten in Übereinstimmung mit der im Dienste der Patienten erforderlichen langfristigen Qualitätsdarstellung entlang der Versorgungskette ermöglichen.

Ich möchte im Zusammenhang mit den DRGs auf die erwähnten Auswirkungen auf Personal und Material unter dem Gesichtspunkt der Effizienz zurückkommen. Die Herausforderung durch die Verkürzung der Liegezeiten wird nämlich nicht nur sein, die Patientenbetreuung trotz allem auf einem qualitativ hohen Niveau zu halten. Auch die Belastungen für die Krankenhausmitarbeiter müssen möglichst gering gehalten werden. Das bedeutet Arbeitsabläufe soweit wie möglich auf die zunehmende Fluktuation der Patienten abzustimmen und die Mitarbeiter zu befähigen zur rechten Zeit am rechten Ort sein zu können. Sie müssen so gut ausgebildet sein, dass sie auch in kürzester Zeit Handlungsbedarf präzise erkennen und die erforderlichen Handlungen vornehmen können. Hierzu bedarf es intelligenter Personalbesetzungskonzepte, die auch unter dem neuen Arbeitszeitgesetz eingehalten werden können.

Die Krankenhäuser stehen also vor großen Herausforderungen. Zukünftige Reformen werden stärkere Wettbewerbselemente einführen und die zunehmende Marktorientierung lässt die Bedeutung von Qualitätsbetrachtungen steigen. Die deutschen Krankenhäuser haben in den letzten Jahren bereits viel geleistet und gemeistert. Zwischen 1990 und 2001 haben sie bei jährlich um rund 300.000 steigende Fallzahlen die Bettenzahl um etwa 20 Prozent reduziert. Bei dem individuellen Leistungs- und Qualitätswettbewerb, dem sich die Krankenhäuser stellen müssen, und den knappen finanziellen Ressourcen ist eine weitere Zusammenfassung und Konzentration von Krankenhausleistungen zwischen den ca. 2.240 deutschen Krankenhäusern unumgänglich. Neben Fusionen wird es auch Übernahmen öffentlicher durch private Krankenhausbetreiber geben. Ingesamt wird es, wenn man Studien glauben kann, zu einer deutlichen Reduzierung der Krankenhäuser kommen. Bereits im Jahr 2000 hat Andersen Consult prognostiziert, dass es 2015 nur noch 1.800 Krankenhäuser geben wird. DRGs werden den Wettbewerb weiter verschärfen. Es wird dabei keinen Bestandschutz für unwirtschaftlich arbeitende Krankenhäuser geben. Dabei muss flächendeckend eine qualitativ hochwertige Versorgung sichergestellt werden.

Diesen Herausforderungen müssen sich Politik und die Krankenhäuser gemeinsam stellen. Ein Konzept zu entwickeln, das Bestand hat und ein Optimum an Qualität und Effizienz in der Patientenversorgung bringt, wird nur im Dialog möglich sein. Ich bin mir daher sicher, dass wir auch zukünftig im Gespräch bleiben werden und freue mich auf Ihre Anregungen.

Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit.